Заявка на плановую госпитализацию
Госпитализация
в рамках ОМС/бюджет
на платной основе
Случай госпитализации
Госпитализация первичная
Госпитализация вторичная
Возрастная категория госпитализируемого
Совершеннолетний
Несовершеннолетний
ФИО законного представителя (для несовершеннолетних)
Дата рождения законного представителя (для несовершеннолетних)
ФИО
Дата рождения
Пол
Мужской
Женский
Страховой полис ОМС
Название страховой мед. организации, № полиса дата выдачи регион выдачи
Документ удостоверяющий личность
серия номер когда выдан кем выдан
Адрес постоянного места жительства
Снилс
Контактный телефон
email
На указанный email поступит ответ с результатом рассмотрения вашей заявки
Направление (по форме 057/у), Выписка (только по форме 027/у или выписной эпикриз!) Внимание! Направление должно быть на госпитализацию (только для ОМС/бюджет)
Направление:
Выписка:
Один файл в формате PDF (отсканированный документ)
Примечание
Желательно указать ФИО врача при повторной госпитализации