Заявка на плановую госпитализацию

Госпитализация

в рамках ОМС/бюджет
на платной основе
по направлению Института Иммунологии

Случай госпитализации

Госпитализация первичная
Госпитализация вторичная

Возрастная категория госпитализируемого

Совершеннолетний
Несовершеннолетний

ФИО законного представителя (для несовершеннолетних)

Дата рождения законного представителя (для несовершеннолетних)

ФИО пациента

Дата рождения

Пол

Страховой полис ОМС Название страховой мед. организации, № полиса дата выдачи регион выдачи

Документ удостоверяющий личность серия номер когда выдан кем выдан

Адрес постоянного места жительства

Снилс

Контактный телефон

email (один) На указанный email поступит ответ с результатом рассмотрения вашей заявки

Направление на госпитализацию (по форме 057/у утверждена приказом МЗ РФ от 02.09.2025г. №519н). Внимание! Направления старого образца не принимаются к рассмотрению. Выписка (только по форме 027/у или выписной эпикриз!)

Направление:

Выписка: Один файл в формате PDF (отсканированный документ)

Консультировались у нас перед госпитализацией?

амбулаторно
онлайн
амбулаторно и онлайн
нет

Примечание Желательно указать ФИО врача при повторной госпитализации