Заявка на плановую госпитализацию
Госпитализация
в рамках ОМС/бюджет
на платной основе
Случай госпитализации
Госпитализация первичная
Госпитализация вторичная
Возрастная категория госпитализируемого
Совершеннолетний
Несовершеннолетний
ФИО законного представителя (для несовершеннолетних)
Дата рождения законного представителя (для несовершеннолетних)
ФИО пациента
Дата рождения
Пол
-- выберите --
Мужской
Женский
Страховой полис ОМС
Номер полиса
Дата выдачи полиса (желательно, при наличии)
Дополнительно (желательно, при наличии)
Название страховой мед. организации,
регион выдачи
Документ, удостоверяющий личность
Тип документа
-- выберите --
Паспорт РФ
Свидетельство о рождении РФ
Вид на жительство
Иной документ
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес постоянного места жительства
СНИЛС
Контактный телефон
email (один)
На указанный email поступит ответ с результатом рассмотрения вашей заявки
Направление на госпитализацию (по форме 057/у).
Выписка (только по форме 027/у или выписной эпикриз!)
Направление:
Скан документа в формате PDF или фото в формате JPG/JPEG
Выписка:
Скан документа в формате PDF
Консультировались у нас перед госпитализацией?
амбулаторно
онлайн
амбулаторно и онлайн
нет
Примечание
Желательно указать ФИО врача при повторной госпитализации