Заявка на плановую госпитализацию
Госпитализация
в рамках ОМС/бюджет
на платной основе
Случай госпитализации
Госпитализация первичная
Госпитализация вторичная
ФИО
Дата рождения
Пол
Мужской
Женский
Страховой полис ОМС
Название страховой мед. организации, № полиса дата выдачи регион выдачи
Документ удостоверяющий личность
серия номер когда выдан кем выдан
Адрес постоянного места жительства
Снилс
Контактный телефон
email
Направление 057/у, Выписка Внимание! Направление должно быть на госпитализацию (только для ОМС/бюджет)
Направление:
Выписка:
Если больше одного файла, выберите все сразу
Примечание
Желательно указать ФИО врача при повторной госпитализации