Заявка на консультацию в рамках ОМС
Консультация проводится с целью отбора на стационарное лечение.
Случай консультации
Консультация первичная
Консультация повторная
Возрастная категория консультируемого
Совершеннолетний
Несовершеннолетний
ФИО
Дата рождения
Контактный телефон
email (один)
На указанный email поступит ответ с результатом рассмотрения вашей заявки
Приложите документы: Направление, именно на консультацию, по форме 057/у Выписка (при наличии), только по форме 027/у или выписной эпикриз
Направление:
Выписка:
Один файл в формате PDF (отсканированный документ)
Примечание
Желательно указать ФИО врача при повторной консультации